Accouchement : la "cascade des actes" dépossède les femmes de leur pouvoir
Les violences obstétricales lors de l'accouchement sont fréquentes et répandues. Elles sont la conséquence de gestes médicaux inutiles - voire dangereux - pratiqués quotidiennement. Ces violences sont aujourd'hui au cœur des préoccupations féminines et font face aux réalités du travail des sages-femmes. Un sujet que la Fête du Livre Libertaire et de l'Edition Militante a mis en avant lors de sa première édition, ce week-end du 14 octobre.
L’étroite ruelle nommée “Muguet” débouche sur une cour microscopique. Il y a tout juste la place pour une salle et une librairie exiguë. Une arche nous guide à l’intérieur. Les livres s’amoncellent sur les étagères en bois, posées contre les quatre pans de murs en pierre.
“Ce week-end on fête les 20 ans de la bibliothèque avec les 60 ans de l’association militante”, sourit Julien, militant bénévole. Le but de toute cette organisation : “est de nouer des liens avec les gens et surtout de partager nos idées politiques, de militer”. La cour grouille d’hommes et de femmes dans un brouhaha de discussions intenses.
La petite foule se dirige dans la "grande salle". L'autrice féministe Laëtitia Négrié s'installe afin d'échanger sur son livre “L’accouchement est politique : fécondité, femmes en travail & institutions ”. Le public se pose sur des chaises en bois branlantes. Des bancs d’école grincent sous le poids des spectateurs. L’échange peut commencer.
Un impensé féministe
“Je suis passée de la maternité au féminisme”, entame Laëtitia Négrié.
Face à l’audience de plus de 60 personnes, elle commence par raconter les débuts et le parcours semé d’embûches de son livre.
Devenue mère pour la première fois à l’âge de 22 ans, Laëtitia Négrié a compris presque « dès les premières heures après la naissance » de sa fille qu’elle devrait lutter toute sa vie pour la cause. Elle se forme alors comme accompagnante à la naissance (ou appelée doula), puis en tant que conseillère conjugale et familiale. De par ses deux casquettes, elle est amenée à accompagner les femmes en salle d’accouchement et constate là-bas les violences obstétricales et les traumatismes qui en découlent.
Issu de son travail universitaire en master et co-écrit avec sa tutrice de mémoire Béatrice Cascales, son ouvrage est publié pour la première fois en 2016 aux éditions L’Instant Présent. Il reçoit tout de suite un grand écho dans la société, dû au fait qu’il traite d’un angle mort des luttes féministes. Il est même considéré que le livre se soit « imposé comme une référence majeure dans la visibilisation des violences gynécologiques et la critique de l'hypermédicalisation de l'accouchement, signant ainsi la fin d'un impensé féministe », indique sa quatrième de couverture.
Edité à l'origine à seulement 1500 exemplaires, l’ouvrage a circulé de mains en mains et entre les femmes pendant plus de sept ans. Réédité il y a tout juste deux semaines aux éditions Ici Bas à un plus gros tirage, les autrices relancent le débat sur les violences obstétricales, dans un contexte médical post-COVID et de système de santé français en crise.
Si le livre a été précurseur sur ces questions en 2016, une définition institutionnelle y a été apportée en 2018.
De quoi parle-t-on ?
Les violences obstétricales et gynécologiques sont définies par le Haut conseil à l’Egalité entre les femmes et les hommes (HCE) comme les « actes sexistes les plus graves qui peuvent se produire dans le cadre du suivi gynécologique et obstétrical des femmes". Ils consistent en "des gestes, propos, pratiques et comportements exercés ou omis par un·e ou plusieurs membres du personnel soignant sur une patiente au cours du suivi gynécologique et obstétrical et qui s’inscrivent dans l’histoire de la médecine gynécologique et obstétricale, traversée par la volonté de contrôler le corps des femmes (sexualité et capacité à enfanter).
Ils sont le fait de soignant.e.s – de toute spécialité – femmes et hommes, qui n’ont pas forcément l’intention d’être maltraitant.e.s. Ils peuvent prendre des formes très diverses, des plus anodines en apparence aux plus graves » [10, p. 3].
35 millions de femmes, 1 seul protocole
Un lieu semble concentrer le paroxysme des violences obstétricales et gynécologiques subies par les femmes : la salle d’accouchement. Selon Laëtitia Négrié, les violences obstétricales peuvent être résumées en une expression : « la cascade des actes ».
Afin d’illustrer son argumentaire, Laëtitia ouvre son livre, cherche et s’arrête sur une page. Elle prend son souffle et d’une voix qui semble plus hésitante, propose de nous lire le témoignage d’un accouchement avant de revenir sur la définition de cette expression « cascade des actes ».
Il s’agit d’une femme à qui de l’ocytocine de synthèse avait été injectée sans son consentement et qui retrace le déroulement de la cascade des actes qu'elle a vécu :
« Je ne savais pas ce qu’il se passait. La panique, des pleurs, des cris, mon homme complètement démuni et puis surtout une grosse solitude. La sage-femme me disait que c’était normal, j’ai fini par demander la péri. Quand on me l’a posée, j’étais en train de pleurer. Elle a été mal posée, je ne sentais plus les contractions mais j’avais toujours cette douleur horrible. Je ne sais pas à combien j’étais dilatée quand on m’a posée l’ocytocine, mais quand j’ai eu la péridurale j’étais dilatée à 3. Donc on me l’a posée très tôt.
On m’a dit : “C’est le moment, faut pousser.” Je me suis mise sur le dos, les jambes sur les étriers, j’ai demandé à me mettre sur le côté et on m’a dit : “Non.” On m’a dit “non” plusieurs fois. “On ne fait pas comme ça ici.” Et là, la sage-femme s’est reculée, la gynécologue est entrée et a pris sa place. […]
Je ne la connaissais pas du tout.
Elle s’est juste mise en face de moi, elle me regardait pas, elle m’a juste dit : “Calmez-vous Madame”. Parce que j’étais pas bien, je tremblais, j’avais très froid. “Poussez, poussez !” Et au bout de vingt minutes, je me souviens avoir regardé l’heure, elle m’a dit : “On va vous aider”. J’ai dit : “Avec quoi ?”. Elle m’a dit : “On sort les forceps” et là j’ai hurlé. Mais vraiment j’ai hurlé très très fort parce que le lendemain j’avais encore super mal à la gorge. Et elle a coupé, elle a sorti ma fille et elle l’a posée sur moi et voilà, c’était…
Ma fille était née et moi j’étais assommée. Vraiment j’avais mal. Pas encore physiquement, mais j’avais mal quoi. Je regardais ce bébé qui hurlait, j’ai pas pu la prendre. J’ai regardé son père, j’ai dit : “Prends-la”. C’est quelque chose que j’oublierai pas. Là je me suis encore entendue dire : “Mais arrêtez, c’est bon, on va vous recoudre, c’est bon c’est pas grave”. C’est pas ce que j’avais envie d’entendre à ce moment-là, ça a été très long comme couture.
J’ai appris par la suite que j’avais eu un périnée complet : c’est une épisiotomie qui se sur-déchire et non compliquée comme ils disent, parce qu’elle n’avait pas été jusqu’à l’anus. Elle s’est arrêtée juste avant. J’avais plus aucune sensibilité, j’ai fait énormément de séances de rééducation […], beaucoup de peurs, c’était un no man's land cette partie-là. Il m’a fallu énormément de temps pour me réapproprier tout ça.”
Laëtitia referme le livre. Le silence règne dans la salle. Elle réhausse doucement et progressivement sa voix : « La situation la plus courante est ce témoignage, mais cela peut se passer autrement comme cela peut ne pas se produire ».
Elle enchaîne sur sa définition de la cascade des actes : « C’est une situation standardisée, protocolisée, pour toutes les femmes ». Ce protocole de gestes médicaux est prévu et appliqué normalement uniquement lorsque la situation de la mère ou de l’enfant la justifie. Il vient en soutien. Dans les faits, certains gestes protocolaires sont appliqués sans raisons médicales justifiées.
C’est une pratique d’autant plus dangereuse que l’hormone de synthèse qui est injectée va se substituer à l’ocytocine naturelle. Cela entraîne l’impossibilité d’un repos utérin entre les contractions et provoque un dangereux risque de fracture utérine. De la douleur provoquée s’ensuit la pose de la péridurale, pouvant ralentir les contractions. On réinjecte alors de l’hormone, mais les douleurs violentes reviennent. Quand toute la quantité possible de péridurale a été donnée, une étape est franchie : on passe aux forceps, épisiotomie, césarienne, etc…
Aux conséquences physiques et physiologiques de l’accouchement, s’ajoutent d’importantes conséquences psychologiques pour les femmes.
Concernant le rapport du milieu médical envers les femmes et leur corps, « il y a une confusion entre autonomie et indépendance », affirme Laëtitia. « Avant, les femmes pensaient que le médecin les avait sauvées de cet accouchement, de la douleur alors que ce sont les gestes médicaux qui ont provoqué cet emballement ». Il y a également « une illusion du choix aujourd’hui, les femmes pensent avoir le choix lorsqu’elles vont accoucher [quant à la façon dont elles veulent que ça se déroule, ndlr] mais c’est faux ».
Un micro passe dans le public. Carla, qui se présente comme militante, réagit aux mots de Laëtitia. Pour elle, il y a une véritable « déshumanisation de la femme » et une « normalisation de la souffrance des femmes » qui va paradoxalement de pair avec une « hypermédicalisation ». Ce qui ne favorise pas le maintien ou la reprise du contrôle des femmes sur leur corps.
Laëtitia Négrié poursuit sa conférence en abordant cette "cascade des actes" historique et institutionnelle.
Les premiers signes de l’isolement des femmes remonteraient au Moyen-Age. Il y avait une « volonté de contrôle des corps lié au besoin de main d’œuvre et l’Eglise jugeait bestiale la façon dont les femmes accouchaient ».
Les matrones - les femmes qui aidaient les parturientes à accoucher - ont peu à peu été accusées de sorcellerie par l’Eglise qui « cherchait à contrôler la reproduction de l’humain ».
L’histoire de la médecine s’est écrite en parallèle. « Les premiers traités d’obstétrique sont écrits et les femmes sont interdites d’aller à l’Université et ça, allié à la main mise de l’Eglise, font que les matrones elles-mêmes vont progressivement avoir peur d’accompagner les femmes car elles peuvent être accusées d’infanticides à certaines périodes de l’histoire » - tel que pour les cas d‘enfants arrivés mort-nés.
Il y a eu dans l'histoire de l’obstétrique et de la maternité la volonté de diviser les femmes entre elles. Par conséquent, "il n’y a plus de soutien de femme à femme" et "de transmission de savoirs. Et ça a produit l’isolement des personnes qui accouchent."
Laëtitia a vécu l'isolement social comme un crève-cœur : « En tant que mère ça a été le pire truc de ma vie. Je me suis écroulée. Du jour au lendemain tu es seule. »
L’isolement n’a eu de cesse de se poursuivre avec l’évolution de la médecine, l’évolution des outils, « l’accès aux forceps étaient interdits aux sages-femmes ». « Les avancées de la périnatalité ont divisé aussi les corps de métier et dans les années 70, la question de la maternité a été rejetée » par les luttes féministes qui se sont cristallisées sur l’IVG et la contraception. Les femmes revendiquaient leur droit à se libérer de la contrainte de la maternité et de l’enchaînement qui va avec, d’avoir une vie sexuelle libérée, etc… Elles parlaient d’ailleurs de « maternit-esclave ».
Dans le public, Carla rejoint les propos de Laëtitia : à partir de 2005 en Amérique du Sud, s’est posée la question de la privatisation du personnel hospitalier. Elle le dit avec fermeté : « le privé est politique ».
Laëtitia renchérit : « Avant les années 1970, l'accouchement était tout sauf privé. C’est devenu un territoire public possédé par l’Etat. Dans l’histoire démographique, il a fallu quand même qu’on puisse prendre le contrôle sur le corps reproductif pour fabriquer de la main d’œuvre. »
L’anthropologue italienne Paola Tabet va même jusqu’à utiliser l’expression de « bétail à reproduire » pour qualifier les femmes – ou du moins la vision que la société en a.
Cette même société qui pousse les femmes à la reproduction, en leur retirant leur capacité d'enfantement.
Naître mère mais n’être capable ?
Plusieurs conséquences seraient à relever de cet isolement progressif et historique des femmes entre elles, qui va de pair avec une prise de contrôle de la société patriarcale sur le corps des femmes. La situation telle qu’elle se présente en France au XXIème siècle, pousse Laëtitia Négrié à affirmer qu’il y a une « fabrique de l’inaptitude du corps féminin à accoucher ».
Pour elle, la situation peut même être résumée en une phrase :
« T’es faite pour être mère mais attention, t’es pas capable. »
Selon l’autrice, il y a une injonction institutionnelle qui martèle les femmes de l’idée qu’il est dans leur essence-même d’être mère, qu’elles sont fabriquées pour cela ; mais dans le même temps, il y a une violence institutionnelle dans le fait de retirer aux femmes le pouvoir sur leur grossesse et leur accouchement. La société et le système les persuadent qu’elles n’ont pas le contrôle de leur corps, encore moins lors d’un accouchement et qu’elles seraient même en danger de mort si elles en décidaient autrement.
Cette violence et cette injonction institutionnelles sont ancrées dans la société et son fonctionnement, mais aussi dans les mœurs et l’éducation. De plus, les parents ou futurs parents reçoivent des « injonctions paradoxales permanentes » et sont constamment jugés.
L’isolement et la division des femmes avec leurs pairs ont même abouti à la création de stéréotypes et au fait que les femmes se mentent entre elles. Cela a pour conséquence une perte de confiance en elles et en leur corps ; et pour l’institution, cela lui permet de garder le contrôle sur les corps reproductifs.
En cela, les femmes d’Amérique latine ont bien compris que la force résidait dans l'union. Afin de palier à la privatisation du système médical et hospitalier, la militante Carla nous explique que les femmes de l’entourage font désormais bloc autour de la femme enceinte, pour « vivre une maternité ensemble ». Dorénavant, « l’accouchement est féministe ou ne l’est pas ».
Et intrinsèquement, l'accouchement devient politique.
La reprise politique
Le 29 juin 2018, le rapport consacré aux violences obstétricales et gynécologiques est remis à Marlène Schiappa. Ce rapport avait été commandé en juillet 2017 par l’ancienne Secrétaire d’Etat chargée de l’Egalité. Elle avait déclaré sa volonté d’ « objectiver le phénomène, le quantifier et identifier les problématiques ».
Les cas de violences obstétricales et gynécologiques avaient déjà fait la une en France en 2014, indique un article de France 24. Des femmes avaient utilisé le hashtag #PayeTonUtérus pour dénoncer sur les réseaux sociaux le harcèlement ou les abus sexuels auxquels elles étaient confrontées lors de bilans de santé ou d'examens.
Le rapport "révèle que les violences commises par les obstétriciens et les gynécologues en France étaient bien systémiques et non pas limitées à des cas isolés", poursuit le journal.
Il énonce également que "les médecins ne suivent pas les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de l'Organisme mondial de la Santé (OMS)", en matière de pratiques d'accouchement.
"C'est un très bon rapport", confirme Laëtitia Négrié. Mais dans la pratique, il n'a pas été suivi d'effets. A sa décharge, sa publication a été suivie de près par la pandémie de COVID-19.
En outre, il est nécessaire d'aller voir du côté des professionnels pour comprendre le caractère systémique des problèmes et l'ampleur des réformes à apporter.
Des sages-femmes au pied du mur
Du côté des professionnels, un sage-femme a accepté de nous répondre. Paul Brange, président de l’Union Régional des Professionnels de Santé de Bordeaux Nouvelle Aquitaine, est au cœur du système depuis deux ans.
Sage-femme de profession depuis 2006, les premières paroles qui lui viennent en bouche expriment un sentiment d’impuissance : “La violence n’est jamais intentionnelle, c’est les conditions de travail qui peuvent pousser aux abus”. En avril 2023, le manque de personnel a amené la maternité de Sarlat-la-Canéda à fermer ses portes.
Actuellement, plus de trente-cinq maternités seraient encore sous la menace d’une restructuration selon les travaux menés au Sénat. “Il y a beaucoup moins de personnel, plus de charge administrative avec l’augmentation des accouchements dans les gros centres, dû à la fermeture des maternités”. Les soignants peinent à se faire entendre du gouvernement sur leurs conditions d’exercice jugées de plus en plus difficiles. L’ARS précise que le taux d'intérim est de 54 à 100% à la maternité de Sarlat alors que la loi sur l’intérim a plafonné le salaire.
“Nous nous battons pour ne plus être dépossédées de notre corps, en dépit d’un système hospitalier à la renverse” - Laëtitia Négrié
Chaque année, 800 000 femmes donnent naissance. La loi Kouchner de 2002 impose que le consentement doit normalement être demandé aux patientes avant d’effectuer tout acte médical.
Mais à l'héritage sociétal patriarcal, viennent s'ajouter des différences d'éducation et de formation qui influencent les pratiques. Un mélange parfois néfaste pour les patientes, comme pour les professionnels.
Quand l’éducation et la pratique se mélangent
Paul Brange a remarqué une différence culturelle flagrante entre les transmissions mère-fille française et tahitienne. “Lorsque j’étais à Tahiti, les femmes enceintes étaient déjà plus informées sur le sujet grâce à leur mère. En France, elles se retrouvent souvent confrontées à une réalité qu’elles n’avaient pas imaginée. C’est un sujet tabou”.
Le sage-femme met aussi en avant le manque de formation évidente sur la sensibilisation aux violences verbales et obstétricales. “J’ai déjà entendu des paroles marquantes comme “vous poussez mal”. J’ai une certaine sensibilité sur ces sujets-là mais toutes ne l’ont pas et ne se rendent pas compte de leurs mots”.
Un manque de savoir-faire ?
Le problème de la formation revient régulièrement. Axée sur la pratique, il est difficile pour le personnel soignant de gérer toutes les situations. Il s’agit aussi d’un problème “d’éducation générale avec la présence du patriarcat et de la paternalité qui règne dans certains services”, ajoute-t-il. Une certaine animosité peut alors se créer en salle d’accouchement.
Mais “les accouchements qui m’ont marqués sont ceux qui se sont mal passés. Il y en a peu et je ne veux pas vous les décrire, il ne faut pas oublier que généralement cela se passe bien.” Beaucoup de paramètres entre en compte même si la femme est préparée depuis 9 mois, des facteurs qui ne sont pas toujours maîtrisés. “Les sages-femmes ne connaissent pas toutes les pratiques comme la position sur le côté. Pour ne pas faire de faute professionnelle, une partie d’entre-elles doit refuser la demande de la patiente pour sa santé”, rétorque le président de l’URPS.
“L’accouchement s’est une discussion entre la patiente et le personnel soignant” - Paul Brange
Une garde de 12 heures implique d’effectuer deux accouchements minimum pour une sage-femme, des conditions difficiles pour conscientiser certaines attentes. Les violences obstétricales existent mais ne représentent pas une majorité : “Je n’excuserai jamais des pratiques brutales mais j’essaye de les expliquer. Il s’agit aussi de replacer gestes et mots dans un contexte socioculturel”, explique-t-il.
Sa confession enfin accouchée, Paul soupire. Un silence s’installe, puis il ajoute : “Cette violence verbale ou physique n’est pas volontaire dans la majorité des cas. Il n’y a aucun code pour sensibiliser les sages-femmes sur ces sujets. Nous n’avons qu’un but : la vie.”
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